学生个人资料

姓    名

出生年月

年  月  日 

性别

身份证号码

籍    贯

省        市（县）

住    址

联络电话

身体情况

就读学校及班级

资助概况

过去是否接受过资助？           □是        □否

如接受过资助请提供下列资料

资助单位

资助总金额

资助年期

家庭情况

家庭户口

A、城镇  B、农村

家庭总人口数

家    庭月 收 入

家庭所有人数人均不能超过300元

收入来源

A、经济作物    B、工资

C、经商        D、其它

父亲姓名

出生日期

年   月   日

身份证号码

现 工 作

审核

年经济收入

  审核 金额相加必须保持一致      元

母亲姓名

出生日期

年   月   日

身份证号码

现 工 作

审核

年经济收入

    审核      元

其他家庭成员及其他供养人概况

姓    名

与学生关系

现工作或学习状况

年经济收入

（元）

审核